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Erklärung
über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
sowie datenschutzrechtliche Einwilligung zur Auskunftserteilung ...
Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift
gesetzlich vertreten durch (Eltern minderjähriger Kinder, Vormund, Betreuer) Name, Vorname, Anschrift
Ich habe ... folgende Leistung(en) beantragt bzw. ich erhalte folgende Leistung(en) nach dem
Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGB IX) Asylbewerberleistungsgesetz
Kreditinstitut (Stempel)
Anlage D
Bankauskunft und Befreiung vom Bankgeheimnis
Zurück an: Kreis Recklinghausen Ressort 50.3, Eingliederungshilfe Kurt ... -Schumacher-Allee 1 45655 Recklinghausen
Beachten Sie bitte die Hinweise zu dieser Erklärung auf S. 2!
Kontoinhaber: Frau/Herrn/Eheleute Vorname, Familienname ... , Geburtsdatum
1.
2.
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
unterzeichnende Person (wenn nicht Kontoinhaber) Ehegatte Bevollmächtigte/r für
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Oktober 2023 ... Termine können Sie online www.kreis-re.de/aids , per mail oder telefonisch s.u. vereinbaren
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